Molina Healthcare of Mississippi busca mantener los más altos estándares éticos en la provisión de beneficios y servicios de atención médica a sus miembros, y respalda los esfuerzos de las autoridades federales y estatales para hacer cumplir las prohibiciones de prácticas fraudulentas por parte de proveedores u otras entidades relacionadas con la provisión de servicios de atención médica.
Definiciones:
“Abuso” se refiere a las prácticas que son incompatibles con prácticas fiscales, comerciales o médicas válidas que tienen como resultado un costo innecesario para el programa Medicaid o reembolsos por servicios que no son necesarios por razones médicas o que no cumplen con las normas profesionalmente reconocidas de atención médica. Esto también incluye las prácticas de beneficiarios que tienen un costo innecesario para el programa Mercado. (Título 42 del Código Federal de Regulaciones [Code of Federal Regulations, CFR], §455.2) “Fraude” se refiere a un engaño o una falsificación intencional hecha por una persona con conocimiento del engaño, que podría tener como consecuencia un beneficio no autorizado para ella o alguien más. Incluye todo acto que constituya fraude en virtud de las leyes federales o estatales. (42 CFR § 455.2)
Ley Federal de Reclamaciones Falsas, título 31, sección 3279, del Código de Estados Unidos
La Ley Federal de Reclamaciones Falsas es un estatuto federal que abarca fraudes relacionados con contratos o programas financiados por el gobierno federal, como los programas Medicaid. Esta ley establece responsabilidad para una persona que deliberadamente presenta o causa la presentación de una reclamación de pago falsa o fraudulenta al gobierno de Estados Unidos.
El término “deliberadamente” quiere decir que una persona, con respecto a la información:
- Tiene conocimiento real de la falsedad de la información de la reclamación;
- Actúa con ignorancia deliberada de la verdad o falsedad de la información de una reclamación; o
- Actúa en forma insensata, haciendo caso omiso a la verdad o falsedad de la información de una reclamación.
La ley no requiere que exista prueba de un intento específico de cometer fraude contra el gobierno de Estados Unidos. Por el contrario, los proveedores de atención médica pueden ser procesados por una amplia gama de conductas que provocan la presentación de reclamaciones fraudulentas al gobierno, tal como hacer declaraciones falsas en forma deliberada, falsificar registros, facturar insumos o servicios dos veces, enviar facturas por servicios nunca realizados o insumos nunca entregados, o de otra manera que cause la presentación de una reclamación falsa.
Ley de Reducción del Déficit
La Ley de Reducción del Déficit (Deficit Reduction Act, “DRA”) se promulgó en 2006. La ley, que entró en vigor el 1 de enero de 2007, apunta a reducir el fraude, el desperdicio y el abuso de los programas Medicare y Medicaid en los próximos cinco años.
Las entidades de atención médica como Molina, que recibe o paga al menos $5 millones en fondos de Medicaid por año deben cumplir con la DRA. Como contratista que hace negocios con Molina, los proveedores y su personal tienen la misma obligación de denunciar cualquier presunto fraude, desperdicio o abuso. Las entidades de atención médica deben contar con políticas por escrito que informen a los empleados, los contratistas y los agentes lo siguiente:
- La Ley Federal de Reclamaciones Falsas y las leyes estatales acerca de la presentación de reclamaciones falsas.
- Cómo los proveedores detectarán y prevendrán el fraude, el desperdicio y el abuso.
- Los derechos protegidos de los empleados como denunciante.
La Ley Federal de Reclamaciones Falsas tiene un texto sobre acciones qui tam denominadas frecuentemente como disposiciones del “denunciante”. Estas disposiciones alientan a los actuales empleados y exempleados y a las demás personas a informar casos de fraude, desperdicio o abuso al gobierno. Luego, el gobierno puede proceder a presentar una demanda contra la organización/persona acusada de infringir la Ley de Reclamaciones Falsas. El denunciante también puede presentar una demanda por su cuenta. En los casos en los que se falle a favor del gobierno, el denunciante recibirá una parte del monto otorgado al gobierno.
La Ley Federal de Reclamaciones Falsas contiene un texto relacionado con la responsabilidad personal:
- Presenta una reclamación de pago o causa la presentación de esta en la que la persona que recibe el beneficio o el pago no está autorizada ni es elegible para recibirlo.
- Deliberadamente solicita y recibe un beneficio o pago en nombre de otra persona, excepto conforme a una asignación de beneficios legal y convierte ese beneficio o pago para su propio uso personal.
- Deliberadamente hace una declaración falsa o expresa una tergiversación de un hecho sustancial sobre las condiciones o la operación de un centro de atención médica para que el centro pueda calificar para una certificación o recertificación requerida por el programa.
- Deliberadamente hace una reclamación de un servicio o de un producto que no se proporcionó.
Las protecciones a los denunciantes establecen que los empleados que han sido despedidos, bajados de categoría, suspendidos, amenazados, hostigados o de otra manera discriminados debido a su rol en el impulso de una denuncia de reclamación falsa tienen derecho a toda reparación necesaria para resarcir al empleado, lo cual incluye lo siguiente:
- Restitución del empleado al mismo nivel de jerarquía
- Dos veces el monto de pago retroactivo más intereses
- Compensación de daños especiales incurridos por el empleado como consecuencia de las acciones inadecuadas del empleador.
Las entidades afectadas que no cumplan con la ley estarán en riesgo de perder el derecho a todos los pagos del Mercado hasta que estén en regla. Molina Healthcare of Mississippi tomará medidas para monitorear a los proveedores contratados de Molina a fin de garantizar el cumplimiento con la DRA.
Un fraude de atención médica incluye, entre otros, hacer declaraciones falsas de manera intencionada, tergiversaciones u omisiones deliberadas de hechos sustanciales, registros, facturas, reclamaciones u otros formularios con el fin de obtener un pago, compensación o reembolso de servicios de atención médica.
Ejemplos de fraude y abuso
Por un miembro
- Prestar una tarjeta de identificación a alguien que no tiene derecho a esta.
- Alterar la cantidad o el número de surtidos de una receta.
- Realizar tergiversaciones para recibir servicios médicos o de farmacia.
- Usar la tarjeta de seguro de otra persona.
- Incluir información engañosa u omitir información en una solicitud de cobertura de atención médica o dar información incorrecta intencionalmente para recibir beneficios.
- Pretender ser otra persona para recibir servicios.
- Falsificar reclamaciones.
Por un proveedor
- Facturar servicios, procedimientos y/o suministros que en realidad no se han proporcionado.
- Proporcionar servicios a pacientes que no son médicamente necesarios.
- Cobrar un saldo de facturación a un miembro del Mercado por servicios cubiertos por el Mercado.
- Facturar dos veces reclamaciones médicas o asignarles códigos incorrectamente.
- Tergiversación intencional o manipulación de los beneficios pagaderos por servicios, procedimientos o suministros, fechas en que se proporcionaron los servicios o tratamientos, registros médicos del servicio, afección tratada o diagnosticada, cargos o reembolsos, identidad del proveedor/profesional o el destinatario del servicio, “fragmentación” de procedimientos, tratamientos no cubiertos para recibir el pago, “cambio de código de servicio” y facturación de servicios no proporcionados.
- Ocultar el uso indebido de los pacientes de la tarjeta de Molina Health.
- No informar la falsificación/alteración por parte de un paciente de una receta.
- Presentar una reclamación de pago que contiene información sustancialmente falsa o engañosa.
Otras estrategias de los proveedores
- Solicitar o recibir deliberada y voluntariamente pagos de comisiones clandestinas o sobornos a cambio de remitir a pacientes de Medicare o del Mercado.
- Un médico remite deliberada y voluntariamente pacientes de Medicare o del Mercado a centros de atención médica con los cuales tiene una relación financiera. (La Ley Stark)
- Saldo de facturación: pedir a un paciente que pague la diferencia entre las tarifas rebajadas o negociadas, y las tarifas habituales y normales del proveedor.
Prevención de fraudes y abusos
Molina y los organismos estatales y federales reglamentarios y de aplicación de la ley trabajan juntos para ayudar a prevenir el fraude, el desperdicio y el abuso. Los siguientes son algunos consejos útiles de prevención:
- No entregue su tarjeta o su número de identificación (ID) de Molina a nadie, excepto a su médico, clínica, hospital u otro proveedor de atención médica.
- No permita que le pidan prestada su tarjeta de identificación (ID) de Molina.
- Nunca preste su tarjeta de seguro social a nadie.
- Cuando le surtan una receta, asegúrese de que el número de píldoras en el frasco coincida con el número en la etiqueta.
- Nunca cambie ni añada información a una receta médica.
- Si extravía o le roban su tarjeta de identificación (ID) de Molina, notifíquelo de inmediato.
Cómo denunciar fraudes y abusos
Puede denunciar los casos de presuntos fraudes y abusos al funcionario de cumplimiento de Molina. Tiene el derecho de informar sus inquietudes en forma anónima a Molina, a la División de Fraudes de Seguro de Mississippi o al procurador general del estado de Mississippi. Cuando denuncie un problema, proporcione tanta información como sea posible. Cuanta más información proporcione, más probabilidades habrá de que la situación se revise y resuelva favorablemente. Recuerde incluir la siguiente información al denunciar un presunto fraude o abuso:
- Naturaleza de la reclamación
- Los nombres de las personas o entidades involucradas en un presunto fraude o abuso, lo que incluye la dirección, el número de teléfono y cualquier otra información identificativa.
Puede informar fraudes de diversas maneras. Puede comunicarse con la Oficina de Cumplimiento de Molina:
- Número de teléfono gratuito: (866) 606-3889
- Fax: Attention Compliance (844) 879-4471
- Denuncias en línea: https://molinahealthcare.alertline.com
- Correo postal:
Atención: Compliance (CONFIDENTIAL)
Molina Healthcare of Mississippi, Inc.
118 E. Capitol Street, Suite 700
Jackson, MS 39201
También puede hacer denuncias a la División de Fraude de Seguro de Mississippi:
También puede comunicarse con la Oficina del Procurador General de Mississippi:
Si no tiene una computadora ni Internet en el hogar, no se preocupe. Puede usar una en su biblioteca pública local.
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